PET-CT (PET scan) negado pelo plano de saúde

Se o seu plano de saúde negou a realização de um PET-CT (também chamado de PET scan ou PET/CT), essa negativa costuma ser questionável perante a lei e a jurisprudência dos tribunais brasileiros, especialmente quando o exame é solicitado dentro do contexto de tratamento oncológico.

O que é e para que serve

O PET-CT combina duas tecnologias de imagem — a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a tomografia computadorizada (CT) — em um único exame, permitindo identificar áreas de atividade metabólica anormal no corpo (típicas de células tumorais) com a localização anatômica precisa fornecida pela CT. É amplamente utilizado em oncologia para diagnóstico, estadiamento inicial, avaliação de resposta ao tratamento e detecção de recidiva em diversos tipos de câncer.

A conexão direta com a oncologia

O PET-CT raramente é solicitado isoladamente — na grande maioria dos casos, ele é parte de um tratamento oncológico em andamento ou prestes a começar. É comum que a negativa do PET-CT apareça junto com a negativa de medicamentos oncológicos de alto custo, já que o exame costuma ser pré-requisito para iniciar, ajustar ou comprovar a eficácia de tratamentos como Keytruda, Opdivo, Enhertu, Tagrisso, Kisqali e Verzenios. Quando o plano nega o PET-CT, muitas vezes está, na prática, dificultando o acesso ao próprio tratamento oncológico — por isso, nesses casos, pode valer a pena pedir os dois (exame e medicamento) na mesma ação.

O plano de saúde é obrigado a cobrir?

Em regra, sim. O PET-CT com finalidade oncológica está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para diversas indicações. Mesmo nos casos em que a indicação específica não esteja prevista no Rol, a Lei 14.454/2022 deixou expresso que o Rol é uma referência básica, e a jurisprudência do STJ e do TJSP tem reconhecido o dever de custeio pela operadora diante de solicitação médica fundamentada.

O que a operadora costuma alegar

É comum a operadora alegar que o exame seria “desnecessário” diante de exames de imagem convencionais já realizados (tomografia ou ressonância isoladas), que faltaria informação clínica no pedido, ou questionar a periodicidade da solicitação (quando o PET-CT é pedido repetidamente para acompanhar resposta ao tratamento). Esses argumentos raramente prevalecem diante de solicitação do oncologista assistente justificando a necessidade clínica específica.

E pelo SUS?

O SUS oferece PET-CT por meio de uma rede credenciada limitada, com fila de espera que costuma ser incompatível com a urgência de um diagnóstico ou acompanhamento oncológico. Para beneficiários de plano de saúde privado, a via adequada costuma ser a cobrança judicial direta da operadora, sem necessidade de aguardar a fila do SUS.

Documentos que costumam ser decisivos

Pedido médico (oncologista) detalhando a finalidade do PET-CT (diagnóstico, estadiamento, avaliação de resposta ou investigação de recidiva), CID do câncer, histórico de exames e tratamentos anteriores, comprovante por escrito da negativa da operadora e a carteirinha/comprovante do plano de saúde.

Perguntas frequentes

Posso pedir o PET-CT e o medicamento oncológico na mesma ação?

Sim, quando os dois estão relacionados ao mesmo tratamento — por exemplo, o exame necessário para iniciar ou monitorar um medicamento negado — costuma fazer sentido tratar as duas negativas em conjunto.

O plano pode negar o PET-CT por eu já ter feito uma tomografia?

Não deveria, se o oncologista justificar por que o PET-CT é necessário além da tomografia convencional — a indicação do exame mais adequado é prerrogativa do médico assistente.

Quanto tempo demora um processo desse tipo?

O prazo varia conforme a urgência médica (que costuma justificar pedido de liminar, dado o caráter oncológico) e a vara responsável. Cada caso precisa ser avaliado individualmente antes de qualquer estimativa.

Veja também

Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP 453.322. Conteúdo meramente informativo, não constitui garantia de resultado (Provimento 205/2021 da OAB). Cada caso deve ser analisado individualmente.