Poucas situações são tão aflitivas quanto estar no pronto-socorro com um familiar em risco e ouvir que o plano de saúde não vai cobrir — seja porque “ainda está em carência”, porque “passou das 12 horas” ou porque “a doença é preexistente”. Na maior parte das vezes, essa recusa é indevida.
Esta é a área do Direito da Saúde com o entendimento mais consolidado a favor do paciente. Se você está passando por isso agora em Sorocaba, no interior de São Paulo ou em qualquer lugar do Brasil, entenda seus direitos.
A regra das 24 horas
A Lei 9.656/98 estabelece que, para atendimentos de urgência e emergência, a carência máxima é de apenas 24 horas contadas da assinatura do contrato. Passado esse prazo, o plano deve atender.
O Tribunal de Justiça de São Paulo firmou a Súmula 103: é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência a pretexto de carência que não seja o prazo de 24 horas previsto em lei. No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ.
A limitação de 12 horas não se sustenta
Uma prática frequente é a operadora autorizar o atendimento no pronto-socorro por até 12 horas e, se houver necessidade de internação, informar que o paciente deve arcar com os custos ou ser transferido para o SUS. Os tribunais têm considerado essa limitação nula: o atendimento deve prosseguir até a estabilização do quadro. A Súmula 302 do STJ também veda cláusula que limite no tempo a internação hospitalar.
Doença preexistente não impede o atendimento urgente
Outra alegação comum é a carência de 24 meses por doença ou lesão preexistente (CPT). Ocorre que a situação de urgência prevalece: havendo risco imediato à vida ou de lesão irreparável, a cobertura é devida ainda que o quadro decorra de condição já conhecida.
Cheque-caução é proibido
Nenhum hospital pode exigir depósito, cheque-caução ou nota promissória como condição para atendimento de emergência. A prática é vedada por lei e pode gerar responsabilização.
O que fazer no momento
- Peça ao médico que registre no prontuário, de forma expressa, o risco de vida ou de lesão irreparável;
- Guarde o protocolo da negativa ou o nome de quem recusou;
- Separe o contrato ou proposta de adesão com a data de início de vigência;
- Reúna a ficha de atendimento do pronto-socorro;
- Se desejar, busque orientação jurídica — há atuação em regime de plantão para esses casos.
Documentos decisivos
- Ficha de atendimento do pronto-socorro com a descrição do quadro e o carimbo do médico;
- Contrato com a data de vigência (comprovando mais de 24 horas);
- Negativa por escrito ou protocolo;
- Documentos pessoais do paciente e do responsável.
Perguntas Frequentes
Tire suas dúvidas sobre Direito da Saúde
Estou em carência. Tenho direito ao atendimento de emergência?
Em urgência e emergência, a carência máxima prevista em lei é de 24 horas a contar da assinatura do contrato.
O plano pode limitar o atendimento a 12 horas no pronto-socorro?
Essa limitação tem sido considerada nula: a cobertura deve seguir até a estabilização do paciente.
E se a doença for preexistente?
A urgência prevalece sobre a carência por doença preexistente quando há risco imediato.
O hospital pode exigir cheque-caução?
Não. Em emergência, exigir caução é vedado.
Conteúdo meramente informativo, sem promessa de resultado. Advogado responsável: Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP nº 453.322.