Remédios de uso contínuo, oncológicos ou de alto custo são, junto com as cirurgias, o tipo de negativa mais recorrente das operadoras de plano de saúde — justamente por serem os itens de maior custo para o plano.
Por que os planos negam medicamentos
- “O medicamento não consta no rol da ANS”;
- “É medicamento de uso domiciliar/oral, sem cobertura contratual”;
- “Falta diretriz de utilização preenchida ou o paciente não se enquadra nela”;
- “É tratamento experimental ou off-label”.
O plano é obrigado a cobrir?
Depende de alguns fatores centrais: via de administração, se há registro na ANVISA e se há indicação médica fundamentada.
Com a Lei 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser referência básica, e não uma lista fechada: havendo prescrição do médico assistente e comprovação de eficácia — por evidência científica ou recomendação da CONITEC —, a cobertura pode ser devida ainda que o medicamento não esteja expressamente listado. O TJSP revogou sua Súmula 102 em setembro de 2025 para alinhar seu entendimento ao critério do STJ, hoje pautado pelo art. 10, §13, da Lei 14.454/2022.
Um ponto que costuma ser decisivo: medicamentos administrados por infusão em ambiente hospitalar (não domiciliares) tendem a ter cobertura mais facilmente reconhecida, já que a exclusão contratual de “medicamento de uso domiciliar” não se aplica a eles.
O que a operadora costuma alegar
“Não consta no rol da ANS” — o rol é referência básica desde a Lei 14.454/2022.
“É medicamento de uso domiciliar” — não se aplica a medicamentos de administração hospitalar/infusional.
“O paciente não preenche a diretriz de utilização” — a diretriz tem função organizadora, não afasta a indicação clínica fundamentada.
“É tratamento experimental” — vale checar registro na ANVISA e indicação em bula.
E pelo SUS?
Vários desses medicamentos também são fornecidos pelo SUS, seja pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, seja por decisão judicial quando há recusa administrativa ou desabastecimento.
Documentos que costumam ser decisivos
- Relatório do médico assistente com diagnóstico, indicação do medicamento e histórico terapêutico;
- Exames que comprovem a necessidade/gravidade da condição;
- Prescrição com nome do medicamento, dose, via e posologia;
- Negativa por escrito ou protocolo de atendimento da operadora.
Perguntas frequentes
O plano pode negar remédio por não estar no rol da ANS?
Não necessariamente — o rol é referência básica desde a Lei 14.454/2022.
Medicamento de uso oral em casa também tem cobertura?
Depende: medicamentos orais antineoplásicos (quimioterapia oral) costumam ter regras próprias de cobertura, diferentes de medicamentos comuns de uso domiciliar.
Posso conseguir o medicamento pelo SUS?
Em alguns casos sim, dependendo da incorporação do medicamento e da via de acesso (Componente Especializado ou via judicial).
Se o seu plano de saúde negou um medicamento prescrito pelo seu médico, é possível avaliar o caso e verificar se a negativa pode ser contestada judicialmente.
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