Tratamentos prescritos pelo médico assistente — sessões de terapia, procedimentos ambulatoriais, terapias contínuas — não podem ser negados pelo plano de saúde apenas por não constarem expressamente no rol da ANS. Essa é uma das negativas mais recorrentes no dia a dia dos pacientes.
Quando essa negativa costuma acontecer
- Recusa a terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia) em número de sessões considerado insuficiente pelo médico;
- Recusa a tratamentos ambulatoriais contínuos por alegação de “ausência de cobertura contratual”;
- Limitação de sessões por ano, mesmo havendo indicação de continuidade;
- Negativa a tratamentos por “não estarem previstos no contrato” mesmo havendo indicação médica expressa.
O plano é obrigado a cobrir?
Em regra, sim, quando há prescrição do médico assistente. Desde a Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é referência básica, não uma lista exaustiva: havendo indicação médica fundamentada e comprovação de eficácia — por evidência científica ou recomendação de órgão como a CONITEC —, a cobertura pode ser devida ainda que o tratamento não conste expressamente no rol.
A limitação de número de sessões de terapia, quando contraria a indicação do médico responsável, também tem sido objeto frequente de discussão judicial, sobretudo em casos de terapias contínuas para condições crônicas.
O que a operadora costuma alegar
- “O tratamento não consta no rol da ANS” — o rol é referência básica desde a Lei 14.454/2022;
- “O plano só cobre até X sessões por ano” — limitação que pode ser contestada quando contraria indicação médica fundamentada;
- “Falta diretriz de utilização” — a diretriz não afasta a indicação clínica fundamentada;
- “É tratamento experimental ou off-label” — vale verificar registro na ANVISA e embasamento científico.
Documentos que costumam ser decisivos
- Relatório do médico assistente com diagnóstico, indicação do tratamento e justificativa da frequência/duração;
- Histórico de tratamentos anteriores, se houver;
- Negativa por escrito ou protocolo de atendimento da operadora;
- Exames ou laudos que fundamentem a indicação.
Perguntas Frequentes
Tire suas dúvidas sobre Direito da Saúde
O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
Quando a limitação contraria a indicação do médico assistente, essa limitação pode ser contestada judicialmente.
Preciso de laudo médico para contestar a negativa?
Sim — o relatório do médico assistente costuma ser o documento mais relevante para fundamentar o pedido.
Todo tratamento fora do rol da ANS pode ser exigido?
Não automaticamente — depende da comprovação de eficácia e da indicação médica fundamentada, conforme os critérios da Lei 14.454/2022.
Conteúdo meramente informativo, sem promessa de resultado. Advogado responsável: Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP nº 453.322.