O plano de saúde recusou autorizar uma cirurgia indicada pelo seu médico? Essa é uma das negativas mais frequentes — e também uma das que mais chegam ao Judiciário, muitas vezes com pedido de urgência quando o quadro clínico exige.
Por que os planos negam cirurgias
- “Procedimento não consta no rol da ANS” — o rol é referência básica desde a Lei 14.454/2022;
- Ausência de diretriz de utilização preenchida — a diretriz não afasta a indicação clínica fundamentada;
- Técnica ou material experimental — vale checar registro ANVISA e indicação em bula/manual técnico;
- Rede credenciada indisponível — pode justificar reembolso integral fora da rede.
O plano é obrigado a autorizar?
Em regra, sim, quando há indicação do médico assistente. Desde a Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é referência básica, e não uma lista fechada: havendo prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia — por evidências científicas ou recomendação de órgãos como a CONITEC —, a cobertura pode ser exigida ainda que o procedimento não esteja expressamente listado. Em setembro de 2025, o TJSP revogou sua Súmula 102 para alinhar seu entendimento ao critério do STJ, hoje pautado pelo art. 10, §13, da Lei 14.454/2022.
Quando a cirurgia envolve órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico, a jurisprudência tende a reconhecer que a escolha do material é prerrogativa do médico que realiza o procedimento, não da operadora.
Um detalhe que costuma decidir o caso
Quando a cirurgia é de urgência ou emergência, o prazo de autorização e o próprio direito à cobertura tendem a ser interpretados de forma ainda mais restritiva contra a operadora — a comprovação do risco ao paciente, feita por relatório médico claro, costuma pesar muito na análise judicial.
O que a operadora costuma alegar
- “Não consta no rol da ANS” — o rol é referência básica desde a Lei 14.454/2022;
- “Falta diretriz de utilização” — a diretriz tem função organizadora e não afasta a indicação clínica fundamentada;
- “O material solicitado é experimental” — vale checar se há registro ANVISA e indicação em bula/manual técnico;
- “Não há prestador credenciado” — pode justificar reembolso integral fora da rede.
Documentos que costumam ser decisivos
- Relatório médico com diagnóstico, indicação cirúrgica e urgência (se houver);
- Pedido médico com a técnica e os materiais necessários;
- Exames que fundamentem a indicação;
- Negativa por escrito ou protocolo de atendimento da operadora.
Perguntas Frequentes
Tire suas dúvidas sobre Direito da Saúde
O plano pode negar cirurgia por não estar no rol da ANS?
Não necessariamente — o rol é referência básica, não uma lista fechada, desde a Lei 14.454/2022.
Cirurgia de urgência pode ser negada por carência?
Casos de urgência e emergência têm regras de carência próprias e mais restritas para a operadora.
Posso escolher o material da cirurgia (órtese/prótese)?
A indicação técnica é, em regra, prerrogativa do médico responsável pelo procedimento.
Quanto tempo demora um processo desse tipo?
Cada caso tem um trâmite próprio; havendo urgência clínica comprovada, existe a possibilidade de pedido de tutela de urgência — mas o prazo depende do Judiciário, sem promessa de resultado.
Conteúdo meramente informativo, sem promessa de resultado. Advogado responsável: Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP nº 453.322.