Ocrevus (ocrelizumabe) negado pelo plano de saúde

Se o seu plano de saúde negou o fornecimento do Ocrevus (ocrelizumabe) para esclerose múltipla, essa negativa costuma ser questionável diante da lei e da jurisprudência dos tribunais. Entenda abaixo os principais pontos que costumam decidir esse tipo de caso.

O que é e para que serve

O ocrelizumabe é um anticorpo monoclonal anti-CD20 que reduz a atividade inflamatória associada à esclerose múltipla (EM). É indicado tanto para a esclerose múltipla remitente-recorrente (EMRR) quanto para a esclerose múltipla primária progressiva (EMPP) — nesta última, é uma das poucas opções terapêuticas aprovadas. A aplicação é feita por infusão intravenosa em ambiente hospitalar ou clínica especializada, geralmente a cada 6 meses.

O plano de saúde é obrigado a cobrir?

Em regra, sim. O Ocrevus tem registro na ANVISA e eficácia comprovada para as formas de EM às quais se destina. A Lei 14.454/2022 deixou claro que o Rol da ANS é uma referência básica, não uma lista fechada. Diante de prescrição médica fundamentada, a jurisprudência do STJ e do TJSP tende a reconhecer o dever de cobertura pela operadora, especialmente para a EM primária progressiva, forma para a qual as opções terapêuticas são mais limitadas.

Um detalhe que costuma decidir o caso: a infusão hospitalar afasta o argumento do “uso domiciliar”

Por ser aplicado por infusão intravenosa em ambiente hospitalar, o Ocrevus não se enquadra na exceção de “medicamento de uso domiciliar” (art. 10, VI, da Lei 9.656/98) que as operadoras costumam usar para negar biológicos injetáveis autoaplicáveis. Isso retira uma das principais defesas das operadoras e fortalece a posição do paciente, nos termos do art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei 9.656/98.

O que a operadora costuma alegar

É comum a operadora alegar ausência de previsão no Rol da ANS, exigir prévia comprovação de falha de outros tratamentos, ou questionar a indicação para a forma progressiva da doença. Esses argumentos raramente prevalecem diante de laudo médico fundamentado, já que a escolha terapêutica é prerrogativa do médico assistente.

E pelo SUS?

O SUS possui Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) próprio para esclerose múltipla, mas nem todas as terapias, especialmente para a forma primária progressiva, estão contempladas da mesma forma que no âmbito privado. Quando o fornecimento pelo SUS não está disponível ou é inadequado ao caso, a discussão pode envolver a Justiça Federal, inclusive quanto ao custo anual do tratamento (Tema 1.234/STF).

Documentos que costumam ser decisivos

Costumam ser decisivos: relatório médico (neurologista) com a prescrição do Ocrevus, CID da esclerose múltipla e sua forma (EMRR ou EMPP), exames de imagem (ressonância magnética) que documentem a atividade da doença, histórico de tratamentos anteriores, comprovante por escrito da negativa da operadora e a carteirinha/comprovante do plano de saúde.

Perguntas frequentes

O plano pode negar o Ocrevus por eu ter a forma progressiva da EM?

Não deveria. O Ocrevus é uma das poucas terapias aprovadas justamente para a esclerose múltipla primária progressiva, o que reforça a necessidade do tratamento quando há indicação médica.

A infusão precisa ser feita em hospital?

Sim, geralmente é administrada em ambiente hospitalar ou clínica com estrutura para infusão e monitoramento, o que reforça o dever de cobertura pelo plano de saúde.

Quanto tempo demora um processo desse tipo?

O prazo varia conforme a urgência médica (que pode justificar pedido de liminar) e a vara responsável. Cada caso precisa ser avaliado individualmente antes de qualquer estimativa.

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Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP 453.322. Conteúdo meramente informativo, não constitui garantia de resultado (Provimento 205/2021 da OAB). Cada caso deve ser analisado individualmente.