Medicamentos neurológicos negados pelo plano de saúde

Doenças neurológicas raras e progressivas, como esclerose múltipla e atrofia muscular espinhal, costumam exigir tratamentos de altíssimo custo. Não é incomum que o plano de saúde negue o fornecimento desses medicamentos, alegando ausência de previsão no Rol da ANS, “uso experimental” ou custo elevado. Na maioria dos casos, essas negativas não encontram respaldo na legislação nem na jurisprudência dos tribunais brasileiros.

Quando o plano é obrigado a cobrir um medicamento neurológico de alto custo

A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma referência básica, e não uma lista exaustiva e fechada de coberturas. Assim, diante de um medicamento com registro na ANVISA, eficácia científica reconhecida e indicação médica expressa para a doença do paciente, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) tem, majoritariamente, reconhecido o dever da operadora de custeá-lo — mesmo quando o Rol ainda não previu especificamente aquela hipótese de uso.

O argumento do custo elevado, isoladamente, não costuma prevalecer

Medicamentos como os usados para esclerose múltipla e atrofia muscular espinhal (AME) estão entre os mais caros do mercado. As operadoras costumam usar esse custo como principal argumento de negativa. Os tribunais, no entanto, entendem que a limitação orçamentária da operadora não pode ser transferida ao beneficiário que já paga as mensalidades do plano — o custo, por si só, não é motivo legítimo de recusa quando há indicação médica fundamentada.

Veja os medicamentos neurológicos que costumam ser negados

E pelo SUS?

O SUS incorpora medicamentos de alto custo por meio de avaliação da CONITEC, com fornecimento sujeito a Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) que estabelecem critérios específicos (idade, estágio da doença, exames) para o acesso. Quando o paciente não se enquadra nos critérios do PCDT ou depende de plano privado, a via judicial contra a operadora costuma ser o caminho adequado. Em casos de dependência exclusiva do SUS fora dos critérios do protocolo, a discussão pode envolver a Justiça Federal, inclusive quanto ao custo anual do tratamento (Tema 1.234/STF).

Documentos que costumam ser decisivos

Relatório médico (neurologista ou neuropediatra) com a prescrição detalhada, CID e, quando aplicável, exame genético ou de imagem que comprove o diagnóstico e a gravidade do quadro, histórico de tratamentos anteriores, comprovante por escrito da negativa da operadora e a carteirinha/comprovante do plano de saúde.

Perguntas frequentes

O plano pode negar um medicamento só porque ele não está no Rol da ANS?

Não de forma automática. O Rol é uma referência básica, e a lei e a jurisprudência autorizam a cobertura de tratamentos fora dele quando há eficácia comprovada e indicação médica expressa.

O alto custo do tratamento pode ser usado como justificativa pela operadora?

Isoladamente, não costuma ser aceito pelos tribunais como motivo legítimo de negativa, quando há prescrição médica fundamentada e registro do medicamento na ANVISA.

Quanto tempo demora um processo desse tipo?

O prazo varia conforme a urgência médica (que pode justificar pedido de liminar) e a vara responsável. Cada caso precisa ser avaliado individualmente antes de qualquer estimativa.

Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP 453.322. Conteúdo meramente informativo, não constitui garantia de resultado (Provimento 205/2021 da OAB). Cada caso deve ser analisado individualmente.

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