A doença de Crohn é uma condição inflamatória crônica do trato digestivo que, sem controle adequado, evolui para fístulas, estenoses, obstruções e cirurgias de remoção de partes do intestino. O tratamento moderno depende de medicamentos biológicos de alto custo — e é exatamente aí que aparece a negativa do plano de saúde.
O que a lei garante
Com a Lei 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser referência básica, e não lista fechada: havendo prescrição médica e comprovação de eficácia, a cobertura é devida ainda que o medicamento não esteja expressamente listado. Vale registrar que o TJSP revogou a sua Súmula 102 em setembro de 2025, para alinhar-se ao STJ: hoje a discussão se resolve pelos critérios do art. 10, §13, da Lei 14.454/2022 — prescrição do médico assistente somada à comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou à recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
A vantagem técnica dos biológicos infusionais
Vale conhecer um detalhe que costuma decidir esses casos. A defesa preferida das operadoras é a exclusão de medicamento de uso domiciliar. Ocorre que boa parte dos biológicos para Crohn é aplicada por infusão intravenosa em ambiente hospitalar ou hospital-dia — como o infliximabe e o vedolizumabe. Sendo assim, não há como sustentar que se trata de uso domiciliar, e a principal linha de defesa da operadora simplesmente não se aplica.
Os medicamentos mais discutidos
- Infliximabe (Remicade) — infusão intravenosa;
- Vedolizumabe (Entyvio) — infusão intravenosa, ação seletiva no intestino;
- Ustequinumabe (Stelara) e risanquizumabe (Skyrizi);
- Adalimumabe (Humira) — também incorporado ao SUS;
- Upadacitinibe (Rinvoq) e tofacitinibe (Xeljanz) — inibidores de JAK, via oral.
A negativa disfarçada: o ajuste de dose
Há uma recusa menos óbvia e muito frequente: o plano autoriza o medicamento, mas nega o aumento de dose ou a redução do intervalo entre as infusões quando o paciente perde resposta ao tratamento. Na prática, isso equivale a negar a cobertura — porque o esquema terapêutico prescrito deixa de ser cumprido. O ajuste de posologia é competência do médico assistente.
Documentos que sustentam o caso
- Relatório do gastroenterologista com o diagnóstico, a gravidade e o histórico de tratamentos anteriores;
- Colonoscopia com biópsia demonstrando a atividade inflamatória;
- Prescrição com dose, via de administração e cronograma de indução e manutenção;
- Registro de internações, cirurgias ou complicações anteriores;
- Negativa por escrito ou protocolo.
Perguntas Frequentes
Tire suas dúvidas sobre Direito da Saúde
O plano pode negar o biológico dizendo que não está no rol?
Desde a Lei 14.454/2022 o rol é referência básica; havendo prescrição e eficácia comprovada, a cobertura tende a ser reconhecida.
O plano alega que é medicamento de uso domiciliar. Procede?
Nos biológicos aplicados por infusão hospitalar esse argumento não se aplica, pois a administração ocorre em ambiente assistencial.
O plano autorizou, mas negou o aumento de dose. É válido?
O ajuste de dose integra a prescrição médica; negá-lo tem sido tratado como recusa de cobertura.
Já paguei infusões do próprio bolso. Posso pedir de volta?
É possível pleitear o ressarcimento dos valores comprovados por nota fiscal.
Conteúdo meramente informativo, sem promessa de resultado. Advogado responsável: Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP nº 453.322.