Existe um grupo de tratamentos em que cada semana de atraso pode significar perda irreversível de visão: as injeções intravítreas — aplicadas dentro do olho — para doenças da retina como a degeneração macular relacionada à idade e o edema macular diabético.
São medicamentos de alto custo, aplicados em ciclos rigorosos de 4 a 8 semanas. Quando o plano de saúde nega ou demora, o prejuízo à visão pode não ser recuperável.
Quais medicamentos entram nessa discussão
- Ranibizumabe (Lucentis) — antiangiogênico consolidado;
- Aflibercepte (Eylia) — antiangiogênico com intervalos mais espaçados;
- Faricimabe (Vabysmo) — mais recente, com dupla ação;
- Implante de dexametasona (Ozurdex) — corticoide de liberação prolongada.
Para quais doenças
- DMRI úmida (exsudativa) — degeneração macular relacionada à idade;
- Edema macular diabético;
- Oclusão venosa da retina;
- Outras maculopatias com neovascularização.
O plano é obrigado a cobrir?
Em regra, sim. Com a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é referência básica; havendo prescrição do retinólogo e eficácia comprovada, a cobertura é devida. Vale registrar que o TJSP revogou a sua Súmula 102 em setembro de 2025, para alinhar-se ao STJ: hoje a discussão se resolve pelos critérios do art. 10, §13, da Lei 14.454/2022 — prescrição do médico assistente somada à comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou à recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Um ponto técnico que costuma decidir
A operadora às vezes alega que a medicação é de “conveniência ambulatorial” ou que o custo do fármaco não está coberto. Ocorre que a injeção intravítrea é procedimento realizado em centro cirúrgico ou sala estéril, por oftalmologista especializado. O medicamento é parte indissociável do ato — negar a ampola é negar o procedimento.
Por que a urgência é reconhecida
Na DMRI úmida e no edema macular, o dano à retina progride rapidamente e a perda de acuidade visual costuma ser irreversível. O intervalo entre as aplicações faz parte do tratamento: atrasar o ciclo compromete o resultado. É esse o fundamento do pedido de urgência.
Documentos decisivos
- Tomografia de Coerência Óptica (OCT) da retina demonstrando edema ou neovascularização ativa — este é o exame-chave;
- Relatório do retinólogo com o diagnóstico, o número de aplicações necessárias e o intervalo entre elas;
- Exames anteriores que mostrem a progressão;
- Negativa por escrito ou protocolo.
Perguntas Frequentes
Tire suas dúvidas sobre Direito da Saúde
O plano pode negar a injeção intravítrea?
Havendo prescrição do especialista e eficácia comprovada, a recusa costuma ser considerada abusiva.
O plano cobre o procedimento mas não a medicação. Isso é válido?
O medicamento é parte indissociável do ato; separar um do outro esvazia a cobertura.
Posso pedir o medicamento mais moderno?
Se o médico justificou a escolha — por exemplo, após resposta insuficiente a outro antiangiogênico — a indicação deve prevalecer.
E se houver atraso entre as aplicações?
O intervalo integra a prescrição; a demora compromete o resultado e costuma justificar pedido de urgência.
Conteúdo meramente informativo, sem promessa de resultado. Advogado responsável: Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP nº 453.322.