Plano de saúde negou o exame? Entenda seus direitos

Exames de imagem e diagnóstico de alto custo — como PET-CT, ressonância magnética, tomografias e exames genéticos — costumam ser negados pelos planos de saúde sob a alegação de que não constam no Rol da ANS, que são “experimentais” ou que não seriam “necessários” no caso. Na maioria das vezes, essa negativa não encontra respaldo na lei nem na jurisprudência dos tribunais brasileiros, quando há indicação médica fundamentada.

Quando o plano é obrigado a cobrir um exame

A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma referência básica, não uma lista exaustiva e fechada de coberturas. Diante de um exame com indicação médica expressa, respaldado por evidência científica ou por diretrizes de sociedades médicas, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) tem reconhecido, majoritariamente, o dever da operadora de custeá-lo — mesmo quando o Rol da ANS ainda não previu especificamente aquela hipótese.

Conexão direta com a oncologia: o caso do PET-CT

Um dos exames mais negados nessa categoria é o PET-CT (PET scan), essencial no diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de resposta ao tratamento em pacientes oncológicos — inclusive nos casos de medicamentos de alto custo como Keytruda, Enhertu e outros tratamentos oncológicos. Sem o PET-CT, muitas vezes não é possível comprovar a resposta ao tratamento ou justificar a continuidade de uma terapia de alto custo — por isso a negativa desse exame frequentemente anda junto com a negativa do próprio medicamento oncológico.

Veja os exames com página própria

O que a operadora costuma alegar

Ausência de previsão no Rol da ANS, caráter supostamente “experimental” do exame, exigência de exames mais baratos primeiro (como tomografia ou ultrassom convencionais), ou questionamento sobre a real necessidade clínica. Esses argumentos raramente prevalecem diante de solicitação médica fundamentada, já que a indicação do exame mais adequado é prerrogativa do médico assistente, não da operadora.

E pelo SUS?

O SUS oferece PET-CT e outros exames de alto custo por meio de protocolos e filas próprias, com tempo de espera que pode ser incompatível com a urgência do caso oncológico. Quando o paciente é beneficiário de plano privado, a via adequada costuma ser a cobrança judicial da operadora, e não a espera pelo SUS.

Documentos que costumam ser decisivos

Pedido médico detalhado justificando a necessidade do exame, CID da doença de base, histórico clínico e de exames anteriores, comprovante por escrito da negativa da operadora e a carteirinha/comprovante do plano de saúde.

Perguntas frequentes

O plano pode negar um exame por não estar no Rol da ANS?

Não de forma automática. O Rol é uma referência básica, e a lei e a jurisprudência autorizam a cobertura de exames fora dele quando há indicação médica fundamentada.

O plano pode exigir que eu faça um exame mais barato antes?

A operadora não pode substituir a indicação do médico assistente por critérios exclusivamente financeiros, quando há justificativa clínica para o exame solicitado.

Quanto tempo demora um processo desse tipo?

O prazo varia conforme a urgência médica (que pode justificar pedido de liminar) e a vara responsável. Cada caso precisa ser avaliado individualmente antes de qualquer estimativa.

Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP 453.322. Conteúdo meramente informativo, não constitui garantia de resultado (Provimento 205/2021 da OAB). Cada caso deve ser analisado individualmente.