“O seu plano cobre 12 sessões por ano.” Essa frase, dita no atendimento da operadora, é a origem de boa parte das ações judiciais em Direito da Saúde envolvendo terapias contínuas. Para quem faz tratamento de reabilitação — especialmente crianças com TEA — um teto anual de sessões simplesmente inviabiliza o tratamento.
O que mudou na regra das sessões
Até 2022, as diretrizes da ANS previam um número mínimo de consultas e sessões por ano, e as operadoras interpretavam esse mínimo como se fosse um teto. A partir das resoluções editadas em 2022, esse limite foi afastado para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o autismo: a cobertura passou a acompanhar a prescrição médica.
Some-se a isso a Lei 14.454/2022, que tornou o rol da ANS uma referência básica. Vale registrar que o TJSP revogou a sua Súmula 102 em setembro de 2025, para alinhar-se ao STJ: hoje a discussão se resolve pelos critérios do art. 10, §13, da Lei 14.454/2022 — prescrição do médico assistente somada à comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou à recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Vale para quais terapias?
- Psicologia — incluindo abordagens específicas como o método ABA;
- Fonoaudiologia;
- Terapia ocupacional — incluindo integração sensorial;
- Fisioterapia.
E fora do TEA?
Para outras condições, a discussão é mais casuística: depende do diagnóstico, da prescrição e das diretrizes aplicáveis. Mas o raciocínio central se mantém — cláusula que limita o tratamento a ponto de esvaziar a finalidade do contrato tende a ser considerada abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Atenção à coparticipação
Há um caminho indireto pelo qual o limite volta: a operadora autoriza as sessões, mas cobra coparticipação por cada uma. Quando o valor acumulado no mês supera a própria mensalidade, o efeito prático é o mesmo de negar. Tribunais do interior de São Paulo têm limitado essa cobrança. Tratamos disso em página específica.
Como reagir
- Peça por escrito a informação sobre o limite aplicado e a negativa das sessões excedentes;
- Solicite ao médico a prescrição com a carga horária semanal e a justificativa clínica;
- Guarde os comprovantes das sessões já realizadas e das que foram recusadas;
- Verifique se há também cobrança de coparticipação acumulada;
- Se desejar, busque orientação jurídica.
Perguntas Frequentes
Tire suas dúvidas sobre Direito da Saúde
O plano pode fixar um número máximo de sessões por ano para autismo?
A orientação da ANS afastou o teto de sessões para transtornos globais do desenvolvimento; a cobertura deve seguir a prescrição.
E se o contrato for antigo?
Cláusulas anteriores continuam sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor e podem ser consideradas abusivas se esvaziarem o objeto do contrato.
O limite pode voltar por meio da coparticipação?
A cobrança que inviabiliza o tratamento tem sido limitada pelos tribunais paulistas.
Preciso interromper o tratamento enquanto discuto?
Não necessariamente; é possível pleitear medida de urgência para manter a continuidade.
Conteúdo meramente informativo, sem promessa de resultado. Advogado responsável: Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP nº 453.322.