Humira (adalimumabe) negado pelo plano de saúde

Se o seu plano de saúde negou o fornecimento do Humira (adalimumabe) para artrite reumatoide, psoríase, doença de Crohn, retocolite ulcerativa ou outra doença autoimune, saiba que essa negativa costuma ser questionável perante a lei e os tribunais. Veja abaixo os principais pontos que costumam decidir esse tipo de caso.

O que é e para que serve

O adalimumabe é um anticorpo monoclonal inibidor do TNF-alfa (fator de necrose tumoral), uma das citocinas centrais no processo inflamatório de diversas doenças autoimunes. É indicado para artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondilite anquilosante, psoríase em placas, doença de Crohn, retocolite ulcerativa e uveíte não infecciosa, entre outras. A aplicação é feita por injeção subcutânea, geralmente a cada 1 ou 2 semanas, muitas vezes autoaplicada pelo próprio paciente em casa após treinamento.

O plano de saúde é obrigado a cobrir?

Em regra, sim. O Humira tem registro na ANVISA e ampla comprovação científica de eficácia para as doenças autoimunes citadas. A Lei 14.454/2022 deixou expresso que o Rol da ANS é uma referência básica, não uma lista fechada e taxativa. Havendo prescrição médica fundamentada, a jurisprudência do STJ e do TJSP tende a reconhecer o dever da operadora de custear o medicamento, mesmo diante de eventual ausência de previsão específica no Rol para aquela indicação.

Um detalhe que costuma decidir o caso: o argumento do “uso domiciliar”

Assim como ocorre com outros imunobiológicos autoaplicáveis, a operadora costuma negar o Humira alegando se tratar de “medicamento de uso domiciliar”, fora da cobertura obrigatória (art. 10, VI, da Lei 9.656/98). Os tribunais, contudo, vêm afastando esse argumento quando o medicamento é um imunobiológico prescrito para controle de doença autoimune — a via subcutânea de aplicação, mesmo em casa, não descaracteriza a natureza do tratamento nem afasta a cobertura, à luz do art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei 9.656/98. Vale destacar ainda que o Humira está incorporado ao SUS (Rename/CEAF), o que reforça o reconhecimento de sua importância terapêutica.

O que a operadora costuma alegar

Além do uso domiciliar, é comum a operadora alegar ausência de previsão no Rol da ANS, exigir prévia tentativa de outros medicamentos mais baratos (protocolo próprio da operadora, sem base legal), ou apontar que o paciente poderia buscar o medicamento pelo SUS. Nenhum desses argumentos, isoladamente, costuma afastar o dever de cobertura quando há indicação médica específica — a escolha terapêutica cabe ao médico assistente, não à operadora.

E pelo SUS?

O Humira (adalimumabe) está incorporado ao SUS por meio do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF/Rename), com fornecimento sujeito a Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) específicos para cada doença. Pacientes que dependem exclusivamente do SUS e enfrentam demora ou negativa no fornecimento também podem buscar a via judicial, com possível deslocamento à Justiça Federal conforme o caso.

Documentos que costumam ser decisivos

Costumam ser decisivos: relatório médico com a prescrição do Humira, CID da doença, histórico de tratamentos anteriores e o motivo da falha ou intolerância a eles, exames que comprovem a atividade da doença, comprovante por escrito da negativa da operadora e a carteirinha/comprovante do plano de saúde.

Perguntas frequentes

O plano pode exigir que eu use um medicamento mais barato antes do Humira?

A operadora não pode substituir a prescrição do médico assistente por critérios exclusivamente financeiros. Se há indicação médica fundamentada para o Humira, essa prescrição deve ser respeitada.

Por que o plano nega um remédio que o SUS já fornece?

O fornecimento pelo SUS depende de protocolo próprio (PCDT) e pode ter fila ou critérios de acesso distintos dos do plano privado. A existência de fornecimento pelo SUS não retira o dever do plano de saúde de cobrir o medicamento a quem é beneficiário.

Aplicar a injeção em casa muda alguma coisa juridicamente?

Não deveria. A autoaplicação não retira, por si só, o dever de cobertura de um imunobiológico prescrito para doença autoimune — esse argumento da operadora tem sido afastado na maioria dos casos analisados pelos tribunais.

Veja também

Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP 453.322. Conteúdo meramente informativo, não constitui garantia de resultado (Provimento 205/2021 da OAB). Cada caso deve ser analisado individualmente.