Verzenios (abemaciclibe) negado pelo plano de saúde

Se o seu plano de saúde negou o fornecimento do Verzenios (abemaciclibe) para câncer de mama, essa negativa costuma ser questionável perante a lei e a jurisprudência dos tribunais brasileiros. Entenda abaixo os pontos que costumam decidir esse tipo de caso.

O que é e para que serve

O abemaciclibe é um inibidor de CDK4/6 — mesmo grupo terapêutico do ribociclibe (Kisqali) e do palbociclibe (Ibrance) — indicado para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR+/HER2-, associado a terapia hormonal (ou isoladamente após progressão). Também tem indicação, em alguns casos, como terapia adjuvante em estágios iniciais de alto risco de recidiva. É administrado por via oral, em comprimidos, tomados continuamente em casa.

O plano de saúde é obrigado a cobrir?

Em regra, sim. O Verzenios tem registro na ANVISA e eficácia comprovada para as indicações a que se destina. A Lei 14.454/2022 deixou expresso que o Rol da ANS é uma referência básica, e a jurisprudência do STJ e do TJSP tem reconhecido reiteradamente o dever de custeio pela operadora diante de prescrição médica (oncologista) fundamentada.

Um detalhe que costuma decidir o caso: o argumento do “uso domiciliar” não se aplica aqui

Por ser um comprimido tomado em casa, é comum a operadora negar o Verzenios alegando se tratar de “medicamento de uso domiciliar”, fora da cobertura obrigatória (art. 10, VI, da Lei 9.656/98). Esse argumento não se sustenta: a própria Lei 9.656/98, em seu art. 12, I, “c”, e II, “g”, prevê expressamente a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar (e de seus medicamentos associados) quando registrados na ANVISA e prescritos pelo médico assistente. A exceção do uso domiciliar não alcança quimioterápicos orais — é justamente o contrário do que a operadora costuma alegar.

O que a operadora costuma alegar

Além do uso domiciliar, é comum a operadora alegar ausência de previsão no Rol da ANS, sugerir substituição por outro inibidor de CDK4/6 já autorizado (Kisqali ou Ibrance) por ser mais barato, ou questionar a indicação adjuvante em estágio inicial. A escolha entre os inibidores de CDK4/6 disponíveis é prerrogativa do médico assistente, considerando o perfil de efeitos colaterais e a resposta individual de cada paciente — não da operadora.

E pelo SUS?

A incorporação de inibidores de CDK4/6 pelo SUS é avaliada pela CONITEC, com critérios e disponibilidade que variam conforme o protocolo vigente. Quando não há fornecimento pelo SUS compatível com o caso do paciente, ou quando o paciente é beneficiário de plano privado, a via judicial contra a operadora costuma ser o caminho adequado, considerando o Tema 1.234/STF quanto ao custo anual do tratamento em casos de dependência do SUS.

Documentos que costumam ser decisivos

Relatório médico (oncologista) com a prescrição do Verzenios, CID do câncer de mama, laudo de imuno-histoquímica confirmando o perfil HR+/HER2-, histórico de tratamentos anteriores, comprovante por escrito da negativa da operadora e a carteirinha/comprovante do plano de saúde.

Perguntas frequentes

O plano pode negar o Verzenios por ser um comprimido de uso domiciliar?

Não. A própria Lei 9.656/98 prevê cobertura obrigatória para antineoplásicos orais de uso domiciliar — o argumento costuma ser rejeitado pelos tribunais.

O plano pode me obrigar a usar o Kisqali ou o Ibrance no lugar do Verzenios?

Não. A escolha entre os inibidores de CDK4/6 disponíveis cabe ao médico assistente, considerando o quadro clínico específico do paciente, não à operadora.

Quanto tempo demora um processo desse tipo?

O prazo varia conforme a urgência médica (que pode justificar pedido de liminar) e a vara responsável. Cada caso precisa ser avaliado individualmente antes de qualquer estimativa.

Veja também

Dr. Luiz Felipe Martins Carvalho — OAB/SP 453.322. Conteúdo meramente informativo, não constitui garantia de resultado (Provimento 205/2021 da OAB). Cada caso deve ser analisado individualmente.